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作者:曾昭耆

摘要: 我们应该承认化验结果的意义,但是又要看到其主要具备参考价值

心肌酶这么高,怎么能不是心肌梗死?

作者:曾昭耆教授

病例是这样的


有一天,心内科病房收治了一名56岁的男性患者,因发作心悸、憋气2日就诊,门诊检查有心力衰竭的体征。心电图示2:1房性扑动,伴有ST-T改变;胸部透视见心影普遍增大,搏动弱,肺淤血。收入病房后,按常规取血查血清酶。发现肌酸激酶(CK)高达2000 U/L以上。因不能除外急性心肌梗死,故连日复查。在其后1周内,每天的CK值都保持在2000 U/L左右。   


主管医生是一个很认真的人,他了解到,该患者曾因类似情况于3个月前住过其他医院,随即调阅该院病历。主管医生意外发现,当时该患者的CK水平也近2000 U/L。遂诊断为大面积心肌梗死,并马上请我来帮助处理。那时我已离休,年轻的主任很能干,我说过:“一般问题不用找我了。”


我去查房,见患者神志清晰,一般情况尚好,血压100/70 mmHg,心率120次/分(房扑3:1传导);两肺底闻及少量湿啰音;心电图无明确心肌梗死图形。我认为不是心梗。


主管医生问:“心肌酶这么高,怎么能不是心肌梗死?” 


我说:“CK的曲线下面积与心肌梗死范围大小有一定相关性。如果是心肌梗死,酶升高这么多,持续时间这样久,心应该‘烂光了’,心功能恐已没有了。现心脏虽肯定有病变,但至少病人还活着,心脏能搏动,血压正常,入院后经一般治疗,心衰程度有所减轻。且患者CK虽高,但为持续性,无动态变化,与一般心肌梗死也不符。因此,可能另有原因。”


我建议为患者进行肌活检,除外肌病。主管医生称已请神经科会诊过,据称“肌无异常”。我说:“他认为没有,我认为有。”我仍坚持为患者进行肌活检。经股四头肌活检,病理科报告证实有肌组织变性萎缩,肌细胞溶解,符合神经源性肌萎缩;肌电图也证实为肌病。其后,神经科主任前来再次检查,即发现有阳性肌病体征,认为诊断属实。推论本例心肌病变也是全身性肌病表现之一。

心 得

通过一项阳性检查或者阳性体征去推断常见疾病,是常见的临床思维模式,这种思维模式适用性很高,但是也常常存在误区,即把某些化验结果与某种疾病之间,简单地划等号,例如认为丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)增高是肝炎、甲胎蛋白(AFP)增高是肝癌,而不增高就不是;还有认为抗双链DNA抗体增高是系统性红斑狼疮(SLE),而不增高就不是;再例如认为CK增高就是心肌梗死,等等。我想这是因为临床医生对化验方法的敏感性、特异性是否为100%并不太重视。


我们应该承认化验结果的意义,但是又要看到其主要具备参考价值。医生应该以患者临床情况为依据,结合实验室检查报告,进行分析思考。在前述病例中,CK高并非心肌梗死所专有,肌病变或者损伤均可致CK明显升高。同样,某些心外疾病也可导致血清乳酸脱氢酶(LDH)、羟丁酸脱氢酶(HBDH)增高,故不宜笼统称之为“心肌酶谱”。因而临床医生决不可将CK升高简单地与心肌梗死划等号,必须联系临床情况进行具体分析。